【医保科普】了解下！成都职工医保门诊共济保障政策

1.什么是职工医保门诊共济保障？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

2.为啥国家要开展门诊共济保障改革?

①随着社会经济和医疗技术的发展，人民需求的提高，个人账户保障功能不足、共济性不够的局限性也逐步凸显，减轻负担效果不明显。

②个人账户沉积多、监管难，不法分子利用个人账户实施欺诈骗保的现象时有发生。

③在国家、省的制度框架下，推动职工医保门诊保障，由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。

3.门诊共济保障改革主要内容

“一减少”改革个人账户计入办法，个人账户每月划入金额会减少

“两增加”新增普通门诊费用报销保障；新增“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障

个人账户全家共济 职工本人及其配偶、父母、子女可共用

4.门诊共济保障人群

全体职工医保参保人员包含在职职工(含灵活就业人员，下同)和退休人员。

5.成都市职工医保门诊共济保障什么时候开始实施？

2023年1月1日开始施行。

6.成都市职工医保门诊共济保障实施后，个人账户如何划入？

在职职工（含灵活就业人员，下同）

个人账户月计入标准为本人参保缴费基数的2%。

实际划拨时，未满40周岁人员，还需扣缴0.1%的长期护理保险费；已满40周岁人员，还需扣缴0.2%的长期护理保险费。

退休人员

个人账户月划入额度为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%定额划入。

实际划拨时，还需扣缴0.3%的长期护理保险费。

7.个人账户里的钱可以给哪些人用？

职工本人及其配偶、父母、子女可共用。

8.普通门诊费用如何报销？

9.在门诊看病时如何报销费用？

参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。

医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为：

①“成都医保”微信公众号（公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激活）

②“国家医保服务平台”APP（点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活）

③微信（我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地→去激活）

④支付宝（搜索栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭证→刷脸激活）。

10.参保人员持医保电子凭证或社会保障卡直接在定点零售药店购药的费用，是否可以作为门诊费用报销？

参保人员需持定点医疗机构医生开具的处方，在符合条件的定点零售药店购药，方可纳入报销。在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以按规定使用个人账户或现金支付。

11.上一年的普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）没有用完，是否可以延至下一年度使用？

不可以。参保人员普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）仅限当年使用，不能累计结转至下年度。